الفيبرينوجين هو أحد بروتينات البلازما. ويزيد الفيبرينوجين من لزوجة الدم وتجمع الصفيحات وتشكّل الجلطات في الشرايين. وتؤكد الدراسات الحديثة أن ارتفاع مستوى الفيبرينوجين في الدم يعطي مؤشراً يتنبأ بحدوث مرض شرايين القلب عند الأصحاء أو نسبة الوفاة من جلطة القلب. ولا يعرف حاليا فيما إذا كان خفض فيبرينوجين الدم يمكن أن يقلل من خطر حدوث مرض شرايين القلب أم لا. وبانتظار نتائج الدراسات فإن إيقاف التدخين والقيام بتمارين رياضية منتظمة تؤدي إلى خفض حقيقي للفيبرينوجين في الدم وتقلل بالتأكيد من خطر حدوث مرض شرايين القلب.

هل ارتفاع التراي غليسريد مهم؟
يعتبر ارتفاع الدهون الثلاثية (التراي غليسريد) في الدم عاملاً هاماً من العوامل المهيأة لحدوث مرض شرايين القلب التاجية. فقد أظهرت دراسة نشرت عام 1998 وشملت 46000 رجلا و 10000 امرأة أن كل زيادة في نسبة التراي غليسريد في الدم بمقدار 1 ميلي مول/لتر تترافق بازدياد خطر حدوث مرض شرايين القلب بنسبة تصل إلى 37 % عند الرجال و 14 % عند النساء.
ما هو دور العوامل النفسية؟
أظهرت دراسة حديثة نشرت في شهر مارس 2000م أن التعرض الشديد للضغوط النفسية يزيد معدل حدوث مرض شرايين القلب التاجية بنسبة تزيد عن الضعف. وقد أظهرت دراسة التي نشرت حديثاً أن العوامل المعروفة المهيأة لمرض شرايين القلب من ارتفاع الكولسترول وارتفاع ضغط الدم والتدخين ربما لا تستطيع تفسير كل الوفيات الحادثة من مرض شرايين القلب، ومن المؤكد أن الضغوط النفسية تلعب دوراً هاماً في إحداث مرض شرايين القلب. والحقيقة أنه يصعب قياس الضغوط النفسية مثل قياس مستوى الكولسترول أو ضغط الدم، ومع ذلك فهناك دلائل قوية من خلال دراسات أُجريت على الحيوانات والإنسان تؤكد أن التعرض الشديد والمستمر للضغوط النفسية يزيد من تطور أمراض شرايين القلب.وهناك دراسات أخرى تؤكد أن التعرض الحاد للضغوط النفسية يمكن أن يثير نوبة من نوبات القلب كجلطة القلب أو اضطراب حاد في نظم القلب.
هل السبب مورث خاص؟
لا شك أن وجود قصة عائلية وتاريخ مرضي لحدوث جلطة في القلب عند الأب أو الأم أو أحد الأخوة والأخوات في سن ما قبل الخمسين من العمر يؤهب لحدوث مرض شرايين القلب. وتُتهم بعض الجينات بأن لها ارتباطاً بحدوث مرض شرايين القلب عند الشباب مثل بي آي إيه 2 وغيره من الجينات ولكن الأمر يحتاج إلى المزيد من الدراسات قبل إثباته.
هل لنقص التغذية عند الجنين دور هام؟
أكدت عدد من الدراسات أن نقص وزن المولود يترافق بازدياد حدوث مرض شرايين القلب التاجية عند البالغين، وتبعاً لفرضية باركر فإن نقص التغذية عند الجنين يمكن أن يؤدي إلى تغيرات وظيفية وتشريحية عند الجنين تزيد من تعرضه في المستقبل إلى العديد من الأمراض المزمنة كارتفاع ضغط الدم ومرض السكر وأمراض شرايين القلب التاجية. وتثير هذه الفرضية عدداً من المفاهيم الهامة في الوقاية من المرض، وتؤكد أن الوقاية من الأمراض تبدأ قبل أن يُخلق الإنسان في رحم أمه ويستمر حتى وفاته.وهذا يعني أن صحة الحامل وتغذيتها أمر له تأثير بالغ على صحة الأبناء ويمكن أن يؤثر على صحة المجتمع لقرون عديدة متتالية.
وتتضاعف خطورة مرض شرايين القلب إذا كانت لدى المريض عدة عوامل مهيئة للمرض ، فإذا كنت مدخنا فإن خطر حدوث هذا المرض عندك هو ضعف ما هو عليه عند غير المدخنين . وإذا كنت في الوقت ذاته مصابا بارتفاع كولسترول الدم أيضا ، فإن الخطر يزداد إلى أربعة أضعاف .
وإذا كنت مدخنا ومصابا بارتفاع كولسترول الدم ، وارتفاع ضغط الدم ، فإن احتمال حدوث مرض شرايين القلب يصبح ثمانية أضعاف ما هو عليه عند الخالين من هذه الأمراض .
أعرض تصلب شرايين القلب
تنقسم النتتائج المترتبة على تصلب الشرايين التاجية الى ثلاثة :
1- قصور مستقر
2- قصور غير مستقر
3- جلطة بالقلب
وجلطة القلب تنقسم الى نوعين
1- جلطة مع ارتفاع مقطع ا س ت
2- جلطة مع عدم ارتفاع ا س ت
أعراض القصور المستقر
آلام بالصدر مع المجهود مثل ضغط أو كلبشة أو ثقل على الصدر ينتشر في نفس الوقت إلى الذراع الأيسر أو الأيمن و الكتف الأيسر أو الأيمن واالرقبة والفك وكذلك في الظهر مقابل القلب من الخلف. ويستمر الألم مع المجهود ويخف بالراحة أو استعمال حبة نيترات تحت اللسان.
أعراض القصور غير المستقر
1- ظهور آلام القلب لأول مرة في خلال الشهر الحالى.
2 ظهور آلام القلب أثناء الراحة أو النوم وليس بالمجهود فقط.
3- زيادة شدة الألم عن الشهور السابقة وزيادة عدد مرات الألم وطول مدته أطول من السابق ويحدث بعد مجهود أقل من السابق ولا يستجيب للعلاج تحت اللسان بنفس الدرجة السابقة .
4- حدوث الألم بالصدر بعد جلطة القلب يدل على وجود ضيق مستمر في الشرايين.
أعراض جلطة القلب
حدوث نفس الألم بالصدر ولكن لمدة تزيد على 15-20 دقيقة مع عرق وقئ وهبوط وربما إغماء. وأكثر من ذلك يحدث توقف للقلب مفاجئ ولو كان المريض في مكان بعيد عن المستشفى لأصبح فرصة إنقاذه أقل ( توقف القلب يحتاج لعمل صدمة كهربية في خلال أقل من 4 دقائق لضمان عودة القلب للنبض مرة أخرى ).
- المضاعفات الناتجة عن الجلطة القلبية :
لكون الوظيفة الأساسية للقلب هى عمله كمضخة للدم على مدار الساعة بدون أنقطاع ولأن هذه العضلة تعتمد في " ترويتها " على الشرايين التاجية الثلاث الآنف ذكرها فإن أي أنسداد في أحد هذه الشرايين يؤدي إلى نوعين من المضاعفات :
1- مضاعفات كهربية مما يؤدي إلى أضطراب في نظم ضربات القلب .
2- مضاعفات عضلية كقصور في وظائف " المضخة " مما يؤدي إلى هبوط في وظائف القلب أو لاسمح الله للصدمة القلبية .
وتختلف درجات الهبوط في وظائف القلب بأختلاف حجم الجلطة القلبية وبوجود جلطة أو جلطات قلبية سابقة ، كلما كبر حجم الجلطة كان الهبوط أشد وكلما كان هناك جلطة سابقة كان الخطر من الهبوط الحاصل من الجلطة المستجدة أكثر وأكبر .
وتختلف أعراض هبوط وظائف القلب بأختلاف شدته ، أهم هذه الأعراض هو وعي المريض بضربات القلب أو تسارع ضربات القلب أو رفه في القلب أو آلام الصدر وضيق النفس سواء بعد جهد أو خلال الراحة كما قد يحدث سعال وضيق في التنفس عند الأستلقاء أو النوم يزولان عند الجلوس أو الأستيقاظ ، وفي أقصى حالاته يتضخم الكبد وتنتفخ البطن وتتورم القدمين .
وأما في حالة حدوث جلطة كبيرة مؤدية إلى تلف أكثر من 40% من حجم عضلة القلب وخصوصاً البطين الأيسر فقد ينشأ مايعرف بحالة " الصدمة القلبية " وفي هذه الحالة يحصل نقص حاد في تروية أعضاء الجسم كله ناتج عن " فشل المضخة " القلبية مما يؤدي عادة إلى أنخفاض شديد في الضغط الشرياني مع برودة وأزرقاق في الأطراف وضعف حاد في وظائف الكلى .
3- السكتة القلبية :
هى موت مفاجى ء وغير منتظر يقع خلال مدة لاتتجاوز الساعة من أصابة الشخص بالأعراض القلبية كألام الصدر أو ضيق التنفس أو حالة الأنحطاط العام ، مع أن هناك العديد من الأسباب المؤدية للسكتة القلبية فإن تصلب الشرايين التاجية هو أهمها وأكبرها على الإطلاق ( السبب في 90% من حالات السكتة ) .
وبينما يوجد تصلب في شريان تاجي فقط لدى 10% من ضحايا السكتة يوجد تصلب في شريانين لدى 15% من هؤلاء ويوجد بتصلب شديد في الشرايين التاجية الثلاثة لدى 75% من الحالات .
تشخيص القصور بالشرايين التاجية
1- رسم القلب أثناء الراحة
2- رسم القلب بالمجهود مهم جدا .
3- مسح ذرى بالثاليوم أو أشعة القلب الارتدادية مع الاجهاد الدوائي.
4- أشعة مقطعية متعددة المقاطع للشرايين التاجية 64 مقطع فى الثانيه.
5- وجود عوامل مثل الضغط , السكر , السجاير , الدهون العالية و الكرش كلها تزيد نسبة الشك ونسبة الإحتمال لوجود القصور ( كثير من أمراض الطب تعتمد في التشخيص علي الشك في إحتمال المرض ) والفحوص هى التى تثبت هل الشك في محله أم مبالغ فيه .
تشخيص جلطة القلب
1- وصف للالم تماما مثل المكتوب هنا.
2- رسم القلب به علامات اكيدة للجلطة.
3- ارتفاع انزيمات القلب وخاصة انزيم تروبونين.
4- عمل موجات صوتية للقلب وظهور ضعف حركة جزء من جدارالقلب.
5- عمل مسح ذرى فورى بدون مجهود وظهور بقع لايصلها الدم فى عضلة القلب.
العلاج
1- تغيير نمط الحياة: أى إصلاح الأاسباب القابله للتغيير مثل التدخين والضغط والسكر والكرش والدهون وعدم المشى والعصبية.
2- إعطاء مضادات الصفائح الدموية (الأسبرين و البلافيكس) لمنع صفائح الدم من التجلط .
3- إعطاء عقار ستاتين لخفض الدهون ليس فقط فى الدم ولكن أيضا فى جدران الشرايين ويجب أن تستمر طول العمر وخاصه فى مرض السكر.
4- علاج الضغط والسكر.
5- اعطاء موسع الشرايين نيترات وأسماء أخرى وإعطاء بيتا بلوكرز لتقليل النبض والضغط والعبئ على عضله القلب .
علاج جلطة القلب
إختلف العلاج جزريا فى السنوات الحاليه عن السنين السابقه فأصبح إجراء توسيع بالبالون ودعامه هو الإجراء الأمثل والفورى لحالات إنسداد الشرايين .
إذا لم يتوفر مكان به قسطرة علاجية فورية (أو مع الأسف اذا لم يتوفر مصاريف هذا الإجراء ) فإنه يعطى عقار لإذابة الجلطة (ستربتوكيناز اوميتاليز) مع باقى العلاجات الاخرى ويتم ذلك فى العناية المركزة .
يعطى هيبارين بأنواعه وعقار كلوبيدوجريل (بلافيكس) فورا وكذلك أدوية اخرى.
تجرى قسطرة تشحيصية عندما تسمح الظروف وبناء على ما يوجد بالشرايين يتم تحديد هل يحتاج لتوسيع ودعامة أم جراحة تغيير الشرايين.
كيفية عمل التوسيع بالبالون والدعامة:
- ندخل قسطرة من الشريان الموجود فى أعلى الفخذ (سمك القسطرة 2 مم وطولها 125 سم),
ونوجه القسطرة حتى تصل إلى فم (فتحة) الشريان التاجى المطلوب توسيعه.
- ندخل سلك رفيع جدا داخل القسطرة ثم داخل الشريان ونوجهه حتى يمر داخل الضيق الموجود بالشريان وحتى قرب آخر الشريان (يحتاج خبره).
- ندخل قسطرة بالونيه داخل القسطرة الأولى (فى طرفها بالونه ومركب عليها دعامة STENT (أى شبكة سلك من معدن خاص) ونوجه البالونه حتى تكون فى منتصف الضيق بالضبط (أى الضيق فى منتصف البالونه والدعامة)
- ننفخ البالونه بضغط جوى 12 وحتى 16 فتنفتح الدعامه وتفتح الشريان المقفول
- يستمر انتفاخ البالونه من 5 الى 20 ثانيه ثم تفرغ ونخرج بجميع الأدوات عدا الدعامة التى تعيش داخل الشريان لمنع عودة الإنسداد فى هذه المنطقة.
- جميع الأدوات تستعمل مرة واحدة فقط وتعدم بعد ذلك (الأدوات تستعمل لكل مريض جديد فى جديد).
- القسطره البالونيه تدخل إلى المكان الموجود به الضيق فوق السلك الرفيع, أى أن السلك مثل قضيب قطر السكة الحديد لتوجيه البالونه والدعامة الى المكان المقصود بالضبط.
- الدعامات نوعين : نوع عادى ونوع مغطى بدواء مخصوص DRUG ELUTED STENT يمنع الجسم من محاولة قفل وسد الدعامة.
- تستغرق العملية 15 الى 30 دقيقة فى الظروف العادية.
- الدعامات تظل مفتوحة الى الأبد فى 85 % من الحالات فقط, يمكن إعادة فتح الدعامة فى ال 15 % الأخرى فى المستقبل.
- بعض المرضى يكون لديهم ضيق فى عدة أماكن وقد يحتاج إلى أكثر من دعامة.
- يستمرالمريض على جميع الأدوية وخاصة كلوبيدوجريل (بلافيكس) لألا يحدث له ضيق فى نفس المكان أو مكان آخر.
هل فات الأوان ؟
سؤال يطرحه الكثيرون . والجواب قطعا : لا .فالأمل عظيم في أن يتمكن كل إنسان من التحكم في طريقة الحياة التي يحياها ف مواجهة عوامل الخطر . فلو تحكمت في واحد من هذه الأخطار خطوت خطوة لزيادة فرصتك في حياة أسلم . وإذا تحكمت بها جميعا ، يمكنك أن تقوم بهجوم مضاد لأولئك القتلة الصامتين لقلب الانسان .
كيف تقي نفسك من مرض شرايين القلب التاجية ؟
1- توقف عن التدخين :
فإذا كنت مدخنا ، فإن أيسر وأكثر الوسائل فعالية في حماية قلبك من حدوث جلطة ( احتشاء ) فيه هي أن تتوقف عن التدخين .
والحقيقة أن فوائد التوقف عن التدخين تبدأ منذ اليوم الأول الذي تقلع فيه عن التدخين . وبعد خمس سنين تقريبا من التوقف عن التدخين فإن احتمال حدوث مرض في شرايين القلب يصبح مساويا لمن لم يدخن في حياته قط . وتذكر أن التدخين يشمل الشيشة والسيجار والبايب فكلها تحتوي على مواد ضارة للصحة بنسب مختلفة . وتؤكد الاحصائيات أن تدخين السجائر ذات القطران أو النيكوتين لا تقلل من مخاطر الاصابة بأمراض القلب .
2-تناول غذاء صحيا
فقد أكدت الدراسات أنه كلما زادت كمية الدهون المشبعة في الطعام زاد انتشار مرض شرايين القلب . والغذاء الغني بالدهون يرفع كولسترول الدم ، وبالتالي يحدث تصلبا في الشرايين . وبالمقابل فإن الغذاء الفقير بالدهون المشبعة ينقص الكولسترول ويوقف عملية تصلب الشرايين ، ويقلل من احتمال حدوث جلطة في القلب .
3-مارس نوعا من أنواع الرياضة البدنية :
فقد أكدت الدراسات الحديثة أن إجراء تمارين رياضية كالمشي السريع أو الجري أو ركوب الدراجة أو السباحة لمدة 20 - 30 دقيقة مرتين أو ثلاث مرات في الاسبوع يفيد في الوقاية من أمراض شرايين القلب .
والمشي السريع من أفضل أنواع الرياضة البدنية ، والأشخاص النشيطون جسديا يتمتعون بشرايين قلبية أوسع من الأشخاص الخاملين .
4- تجنب البدانة :
فالبدانة ترفع ضغط الدم وتؤهب لمرض السكر ولا شك أن اتباع نظام سليم وممارسة الرياضة بانتظام تجعلك تافظ على وزنك المثالي .
5- عالج ارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري :
فلحماية قلبك من مرض الشرايين لا بد من السيطرة على ضغط الدم إن كان مرتفعا عندك ، ومعالجة مرض السكر بحكمة ودراية .
6- تجنب الانفعالات النفسية قدر الامكان .
ولا شك أن أفضل أساليب الوقاية التي تعود عليك بالفائدة المثلى هي تلك التي تؤثر في أطفالك ، فإذا كان غذاؤك قليل الدسم ، واتبعت بعض التمارين الرياضية بانتظام ،وامتنعت عن التدخين ، وكانت هذه العادات الصحية جزءا من حياتك اليومية في البيت ، فإن أطفالك سوف يترعرعون على هذه الأمور.
أسئلة وأجوبة
1- هل يلزم عمل قسطرة لكل شخص بعد حدوث جلطة بالقلب؟
الإجابة:
أ‌- يجرى عمل إكو (موجات صوتية ودوبلر ) للقلب بالدوبيوتامين وبناء عليها يتقرر

ب‌- كذلك رسم قلب بالمجهود أو مسح ذرى
ج‌- كذلك إذا كان هناك الام متكررة بعد الجلطة لزم عمل قسطرة استكشافية تشخيصية
د- اذا كانت الجلطة أعقبها توقف للقلب وتم إنقاذه فيلزم عمل قسطرة

2 - ماهو الوقت الذى يجب ان تجرى فيه التوسيع بالبالون والدعامة بعد الجلطة الحادة ؟
الإجابة: فى أقل من 3 ساعات للحصول على أحسن نتيجة ولكن مازالت الفرصة متاحة ومفيدة
لعمل توسيع بعد ذلك
3- كيف لإنسان ان يكون مثالى بدون تدخين وبدون إرتفاع للضغط والسكر وبدون كرش
وبدون عصبية وتوتر فى هذا الزمان ؟
الإجابة
اذا كان هناك وصايا نحن نلتزم بها مثل لا تسرق , لا تقتل , لاتزنى , لا تشتهى امرأة جارك , كذلك يمكن الإلتزام بالوصايا لمنع الجلطة مثل الأكل باعتدال , التسامح لعدم العصبية والتوتر , إقلال الملح فى الاكل لمنع الضغط , القناعة فى أكل لقمة بسيطة , أو فى دخل كافى بدون جشع.
إن التدخين يدمر الجسم وهذا خطية لا تقل عن الخطايا الأخرى.
كذلك نوصى بالإستمرار فى الأدوية طول العمر لأن إيقاف العلاج فجأة أدى لحدوث جلطات فى كثير من الحالات .
وفى النهاية نتمنى وافر الصحة للجميع ونشكر الدولة على توفير العلاج المجانى (القمسيون) الذى تصرف علية وزارة الصحة 1.6 مليار جنية سنويا وكذلك التأمين الصحى الذى أنقذ الملايين.
وفي النهاية يجب أن نتذكر أن الوقاية خير من العلاج.

د. أسامة الشهاوي/  استشاري أمراض القلب والشرايين- مستشفي الحمادي- الرياض أستاذ مساعد أمراض القلب والأوعية الدموية بكلية الطب- مصر عضو الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والرابطة الأوروبية للعلاج التداخلي بالقسطرة